资阳女子车祸撞成缺牙 补牙花六千保险仅赔两千

陈女士受损的门牙

核心提示

司机的疑问

1，修补牙齿花了6000多元，并没有超过“每个座位1万元”的赔付限额，为啥只赔2000多元？

2，医保本来就不管车祸事故，为什么我们买的车险却要依医保范围呢？保险公司这样规定有什么法律依据？

今年3月30日发生的一起车祸，让27岁的陈女士不但“牺牲”了两颗门牙，还陷入一场索赔困局。

车祸中陈女士两颗门牙被撞掉，之后她选择做烤瓷牙。尽管陈女士购买了“座位险”，但保险公司表示不能予以全额赔付医疗费用，这让陈女士很是不解：明明购买了“座位险”，并没有超过“每个座位1万元”的赔付限额，为何要自己承担一部分医疗费？

对此，保险公司称，牙齿的最高保额是每颗牙1000元左右，只能在这个范围内赔偿。

受伤司机：没超一万元限额，为啥不全额赔

今年3月30日上午8时许，资阳(微博)街头一个没有红绿灯的路口，驾车左转的陈女士，撞上一辆直行的别克车。剧烈的碰撞让双方车辆受损严重，陈女士两颗门牙被撞掉。半个多月后，陈女士来到四川大学华西口腔医学院，左上门牙和侧切牙得到了修复，但索赔修牙费却让她陷入困局。

由于转弯未避让直行车辆，交警认定陈女士负全责。由于在资阳工作，陈女士委托表哥张先生代为处理保险理赔事宜。张先生带着保单和医院发票找到保险公司，却得知：医疗费用无法全额理赔———问题，就出在牙齿上。

“起初我们以为购买了‘座位险’，应该没有问题。”张先生对记者说，陈女士的车辆投保于永安财险公司，并购买了“车上人员责任保险条款”，也就是俗称的“座位险”。修补牙齿花了6000多元，并没有超过“每个座位1万元”的赔付限额。没想到，保险公司表示，修复牙齿无法全额赔付，部分费用需要陈女士自掏腰包。张先生向记者展示了一张永安财险“人伤费用审核明细表”。这张有审核人签字的表格上，明确注明三项“剔除其他医疗费用”，共计3661元。扣除这一费用之后的“合理费用”，只有2386.22元。也就是说，永安保险只支付2386.22元，陈女士需要自己承担3661元。“保险买得很齐，我们不‘惜保’，为什么保险公司却‘惜赔’呢？”张先生和陈女士对此很不理解。“如果碰到头、碰到脚，保险公司都会全赔。牙齿也是身体的一部分，也有医院证明确实是在事故中受到伤，凭什么区别对待呢？”

保险公司：“按国家医保”标准核定赔付金额

“不是因为牙齿不赔，而是陈女士修复牙齿的费用超过了合同约定的范围。”永安财险成都经营总部经理向波对记者解释说。该公司提供的一份《机动车商业险条款》中，“机动车车上人员责任保险条款”确实写明：“每次事故车上人员的人身伤亡按照国家有关法律、法规规定赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定进行赔偿……保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”

向波表示，对于消炎、止血等针对牙齿的基本治疗，保险公司是可以进行理赔的，这也正是所谓的“合理费用”部分。而烤瓷牙修复等医疗行为，超出基本医疗保险范围。根据合同，保险公司无法理赔。永安财险四川理赔中心医核部工作人员钟先生解释：“牙齿的最高保额是每颗牙1000元左右，所以只能在这个范围内进行赔偿。”

对于这一条款，张先生仍然表示不能理解：“国家基本医疗保险范围很窄，而且医保本来就不管车祸事故，为什么我们买的车险却要依医保范围呢？保险公司这样规定有什么法律依据？”

为此，成都商报(微博)记者调查了平安、人保、太平洋等多家保险公司相关保险条款，发现各家公司确实都在“座位险”中有此类似规定。

“这确实是行业普遍的规则。”商众车险客服中心总监夏凤是车险行业资深工作人员，她告诉记者，目前各保险公司使用的车险均系格式合同，这些格式合同大同小异，都是经中国保监会批复后由各公司根据自身要求选择使用的。“如果要更改细则，也需要保监会批复，各公司难以自行更改。”

律师说法

车险和医保挂钩涉嫌霸王条款

车主可起诉保险公司

国家基本医疗保险，是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。一位车险行业资深从业人员表示，将车险和医保范围挂钩，其实是保险公司为保障自身利润，是不得已而为之。“牙科定价活动空间较大，烤瓷牙动辄几千，种植牙甚至可能上万。如果伤者要求使用金牙，价格更是不菲，保险公司不可能无条件为其理赔。”

张先生一方则表示，陈女士选择的是较为便宜的方案，对缺损门牙进行修补，并不是美容整形的过度医疗，而是合情合理的治疗。张先生表示，已就此向中国保监会四川监管局提出投诉。

泰和泰律师事务所刘秀律师认为，保险合同上以国家基本医疗保险为赔偿标准的条款有霸王合同之嫌。根据江苏等沿海省份已有的案例来看，一些地方法院在类似案例中支持了原告一方的诉求。如果双方协商仍难以达成一致，陈女士可以通过法律诉讼途径寻求解决。

昨晚记者发稿前，永安财险向记者表示，将继续与陈女士进行协商；张先生称，保险公司提出愿意全额赔付，双方或在端午节后进一步协商。