关于简阳融入大成都的新体验----特病报销出新规
融入大成都后特病报销的新规定今天上班时听同办公室的同事说，胰岛素用完了他今天去人民医院开药，看到了简阳融入大成都的新规定，一年须先交3000元，才可以加入特病报销，他都不敢开药了...... 我问他这是怎么回事？他给我看了他相机拍照的照片，因为他只是拍了特病报销处的两张通知，看了后我也搞不明白这是怎么回事。由于我也与他一样是二型糖尿病患者，需要每日定时打胰岛素的，不打就会病情加重。为了月底开药不延迟，我前去人民医院做了一些了解。下面就是这次花了60分钟时间，了解到的事实： 首先，我去了人民医院的特病办公室，要求他们提供特病须先缴纳门槛费的依据，关于成都市对特病的规定（我不知道这个规定是怎么出台的？成都市的特病药品报销是否是降低了理赔额度？没有知情权的前提下，我无法说这个文件是否有问题）。下面是医保办公室提供给我看的成都市2013年的文件，我拍照留存如下：
因为有了这个规定，所以简阳市医保局出台了目前的新规定，所有特病人员必须先从新认定的新规定。特病认定中的老患者，可以只带2张身份证复印件，带上患者的身份证，到特病办公室领取“特病门诊申请表”。关于这个问题，我看见本论坛的患者开不到药于本月6日，发了一篇文章： 他是没有办理特病门诊申请，所以人民医院不给开药。下面是我领取到的“特病门诊申请表”照片： 拿到这张申请表后，你首先要到人民医院的收费处，缴纳1500元后，才能进入医保特病报销序列。如果不做这些，你就不是医保特病报销序列人员了。这又是一起借鸡生蛋的典型案例吗？我于是进行了下面对人民医院所有公示栏目的拍照。这是人民医院的告示，但没有盖人民医院的公章(我到人民医院办公室了解，他们说这是医保的规定)。人民医院告示： 第二个是医保办公室的告示：
第三个是人民医院特病门诊办理须知： 第四个是特病门诊政策解读： 第五个是特病医保报销比例：
第六个是医保病人就诊须知：
从以上几个方面的了解，我们可以看到几点：
一、成都医保的规定特病人员门诊就诊，视同住院处理，一年必须缴纳2次门槛费，3级医院2次为1600元。简阳市医保是一年缴纳2次，3级医院为3000元。比成都市高了近一倍。
二、每次门诊开药，还需要先缴纳药品费的10%以上。这就是规定报销比例是75%，实际上每次开药的报销比例只有66%左右的原因。
三、以前资阳市规定一年职工患病报销最高额度2000元，退休人员最高报销3000元。不知道融入大成都后，这个额度是多少了，因为医保局和人民医院均未做说明。
就算是融入大成都后提高了每年的报销额度，职工提高到3000元，退休人员提高到4000元。
那么，每个特病门诊人员就比融入成都前，要多缴纳3000元。
我们无论是在职还是退休的特病患者，都是每月按时缴纳了医保费用的，我目前个人部分每月缴纳380元，一年缴纳了4560元。单位每月缴纳480元，一年缴纳了5760元。我们缴纳的这些钱，按照目前的新规定，是不能用于我们自己患病的支出了。只有我们先缴纳了所谓的特病认定、开出诊治方案费用3000元，我们才能享受医保。
从我患糖尿病3年多的情况来看，我每月须使用4只胰岛素，药费是289.72元，一年12-13次开药需要药费总额是3476.64至3766.36之间。一年大约需要针头72支左右，目前每只价格大约是2.4元，合计金额173.8元。按最高需求计算，我一年的药品费支出总额是3940元，其中医保报销约66%，能报销大约2600元，个人自付1340元。
以目前融入大成都后的新规定来计算，我一年首先需要支付门槛费3000元，药品费3940元，合计6940元。实际上我能报销的还是只有2600元，个人支付额度就达到了4340元。比起没有融入大成都前要多支付3000元。
关键是：大多特病人员一年报销的比例都达不到他们规定的门槛费用，我们还要这个医保来做什么？ 今天我们来看一下以前资阳市特殊门诊的相关待遇与成都市特殊门诊的相关待遇的区别：一、资阳市特殊门诊相关规定：第三十条享受门诊特殊疾病待遇的参保人员在一个自然年度内发生的符合门诊特殊疾病诊疗范围的医疗费用实行限额报销制。单一特病病种的在职职工和退休人员每人每年基本医疗保险统筹基金报销额度分别不超过2000元和3000元；同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一个病种报销限额在前述标准上增加20%；年满80周岁以上的，报销限额在上述待遇基础上增加1000元；在职和退休人员补充医疗保险支付限额均为1000元。第三十一条 门诊特殊疾病医疗费用的报销比例：基本医疗保险按合格费用的75%报销，超过基本医疗保险最高支付限额的合格费用，补充医疗保险按60%报销。第三十二条一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金支付给参保人员的门诊特殊疾病医疗费用与支付的其他医疗费用合并计算，合并后的支付金额不超过本市基本医疗保险统筹基金规定的最高支付限额。二、成都市特殊门诊相关规定：第三十四条 参保人员在一个治疗期内发生的符合门诊特殊疾病诊疗范围的医疗费用视为一次性住院医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照住院医疗费用的报销标准支付费用。基本医疗保险政策调整时，以参保人员治疗期开始时间的基本医疗保险政策计算具体费用支付标准。第三十五条 基本医疗保险统筹基金支付门诊特殊疾病医疗费用的起付标准按下列标准计算：城镇职工基本医疗保险参保人员：一级医院200元，二级医院400元，3J医院800元，社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）160元。城乡居民基本医疗保险参保人员：一级医院100元，二级医院200元，3J医院500元，社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）100元。一个自然年度内，第一类病种不计起付标准；第二、三类病种计两次起付标准，且不逐次降低；第四类病种计算一次起付标准。城镇职工基本医疗保险参保人员年满100周岁以上的不计起付标准。第三十六条 一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金支付给参保人员的门诊特殊疾病医疗费用与支付的其他医疗费用合并计算，合并后的支付金额不超过本市基本医疗保险统筹基金规定的最高支付限额。最高支付限额按治疗期结束时间计算。三、二者的区别：1.从以上待遇的对比可以看出：资阳市的报销限额是按照年度设置的，资阳市的单病种报销限额为职工2000元+补充医疗保险1000元，合计3000元。同时患有2种以上特病的，可以每种疾病增加限额20%。成都市的报销限额管理规定没有提及，但经过多方经查找相关信息，成都市是按照季度设置的，换算成年度限额，大约是单病种6000元，多病种也是按照20%递增。2.报销比例的区别：资阳市的报销比例为基本医疗保险按合格费用的75%报销，超过基本医疗保险最高支付限额的合格费用，补充医疗保险按60%报销。成都市的报销比例是85%，补充医疗保险的报销比例未查到。3.治疗期的设置：资阳市只是以年度作为限额依据，未提治疗期的设置。成都市是一年必须分为两个治疗期。4.起付费区别：资阳市对特病门诊未设置。成都市设置了起付费的等级与标准。以简阳市人民医院为例，一年两次起付费，特病病员就要多支付1600元起付费。5.以我个人治疗糖尿病所需治疗费为例来看区别：一年用于特病的支出总额约3940元。在原资阳市基本医保能报销约2600元，个人账户支出1340元。在成都市基本医保能报销约2990元，个人账户支出950元。也就是说融入大成都后，可多报销390元。在原资阳市时没有起付费设置，到成都后增加了一年两次的起付费1600元，这1600元还不能刷医保卡支付，必须自己缴纳现金。现在我的医保卡账户的钱每年都有结余，这样下来我每年又要增加2000余元的结余了……关键是医保卡金额增加了，我的腰包却是每年减少了1600元。按照简阳市加码的设置来看，我每年的腰包就要要减少3000元，医保卡金额增加额度还要加大。虽然国家规定医保卡金额是可以继承的，但是我们又看到了几个老人死亡后，后代能继承到医保卡结余？按照简阳市规定的一年缴纳1600元的起付费，1400的治疗预付费来看，我一年治疗下来，治疗预付费使用不完，这个结余转存下年？如果下年还是这样收费，每年的预付费就会不断增大。如果大多特病患者都是这样，这就是一笔庞大的预付金了………这个预付金应该怎样管理？能给缴纳者支付利息吗？今天暂时谈到这里，明天继续谈……
大家都向市长邮箱反映问题，最好官方出面解释一下 jyshjl 发表于 2017-1-16 20:28
我来回答大家一些了解的：
1 这个政策，简阳市医保局哪有权力去制定，市人民医院中医院更没有权力去制定。 ...
谢谢你的解答。
不知道你是哪级政府官员，你能知道这些我们民众不知道的事情......
从你发表的意见来看，你是代表医保局的......
但我也要给你一点意见，望你谅解！
一、医保工作人员，无论是医保国家级老总，还是最底层的工作人员，你们是依赖医保群体生存的：
1.医保局是依赖于医保缴纳群体的，我们不缴纳医保，你们就不能存在。
2.医保工作人员只是一个缴纳医保金群体的管家与帮工，怎么你们这些管家和帮工就能反过来骑在让你们生存者的老板面前作威作福呢？
3.你们一直在挖空心思的抢老板的钱，你们能想一下，老板不给钱的话，你们能怎么办呢？
二、低等级医院与社区医院，能否满足医保群体的开药需求：
1.从我患二型糖尿病3年多的治疗过程来看，低等级的医院硬件设施不合格，不能达到保存胰岛素的需求。
2.我治疗二型糖尿病三年多，都是在人民医院开的药。人民医院具备完整的药品冷藏库，发药处也有符合药品保管的冰柜，我时不时的拿到的胰岛素摸着也是常温的。就是这些硬件完全符合要求的三级医院都是这样处理药品。下面不具备合格存储硬件的医院，会不会让合格的药品变成毒药，这些就是未知了.................
3.如果下面等级低的医院都能具备人民医院的药品保管硬件，医务人员也能按规定保管药品，这是我们的福气。但是，纳入大成都后，我们这个收入不足成都市人均收入1/3的群体，能执行高收入群体的所谓门槛费举措吗？
自解放以来，由于地差的原因，成都的各种工资福利都比简阳好不知多少倍，突然把一个穷人拿来给有钱人一样对待，我认为非常不合理，目前成都不是对简阳扶贫吗，也应该在这方面体现一下。 我来回答大家一些了解的：
1 这个政策，简阳市医保局哪有权力去制定，市人民医院中医院更没有权力去制定。这是成都的规定，并且在大成都范围都是这样的规定，执行很多年了。
2 从政策来看，原来资阳市的门特政策确实优惠，主要表现在没有门槛费，现在简阳的门特病人真的接受不了，医院也接受不了，医生也接受不了，但是没有办法，大成都统一规定，只有执行。
3 如果需要少给钱，到社区医院，那里的门槛费低得多，可以由3J医院医生制定方案，到那里拿药，但是担心很多药没有。 谢谢楼主，我也是特殊病患者，我去中医院办理了特殊病的相关手续，八点过到医院，十二钟办完。我今年67岁，办了下来人都快支持不了了，那天百分之八十的人都比我大，可以说人们是怨声载道，骂声一片。楼主说的1500元是什么钱，我们不知道。今后怎么报销我们不知道，今后我们比原来要多掏多少钱我们不知道，成都现在的做法，比原来资阳的好在什么地方，我们不知道。谢谢楼主，尽管目前还没有官方正面回应你所提到的问题是否正确，但是你给我们一个提醒，自己应该明白消费。明白自己为什么要多掏那么多的钱。 单就学生，居民医保缴费而言比原来是涨价了的 这个不用找啥子市长信箱，成都人社局网站上就有，你以为成都就好的哇。另外简阳一次收的1500中，有700是预付的药费，跟成都一样。 我老爸是前列腺疾病，一直在特殊门疹开药，今天回来给我说要三个月报销一次，其它啥子都不晓得，看了楼主的发言才晓得规则变了那么多，老爷子才不哓得自己二天要多花那么多钱钱，不晓得划给成都会带来那么大的麻烦，我晕，如果这样还当不倒不划! 希望有相关部门明确来解释下这个 到成都医院问一下不就完了吗还费这么大劲，如成都是这样规定那就没办法了，如不是就要改过来。 净几把瞎整！政府不出来说话吗？
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特么 医保吃雷了！
我爹心衰3级加糖尿病，这下也遭整伤心。退休工资出了药费还剩好多？！群众还过日子不？为什么要加重群众负担？
今天在医院除了我是年轻人大概晓得咋回事，其他来开药的都是老年人，搞得懂个铲铲！医保局坐办公室的大爷些，你们敢不敢来医院门诊门口站起解释下咋回事！敢不敢来面对站了2个小时搞不懂情况的老人家！
平时开药都是周五来开，因为周五人少。但是今天星期五，医院人堆满了！堆满了！堆满了！请你们医保局坐办公室吹空调的领导麻烦来看下，就是因为这个政策！莫说一楼了，3楼收费的都排到4楼了，有些老人家脚杆子打闪闪！！都是慢病的老人家，看到都心酸。
表以为把医院拖来躺枪树靶子就没事了！医保政策凭啥子要这样子伤害群众利益。
说实话，要是加入成都是这样子 我不愿意！ 建议转成都市长信箱 新简阳 自己作为一个特病门诊人员，对于这样的新规定感到不理解。当前党和政府都要求减少群众负担，怎么医保就把这些患病的人员作为摇钱树来整呢？ 直接打电话咨询一下噻，成都市人为资源社会保障局政策法规处 楼主谢谢你用心了，我们同病相怜，我们的待遇相同，我们的包包同时被抢，根据中央政府的有关规定，这是减少老百姓负担吗？提议楼主可否在此坛中发起一个倡议，为了广大老百姓及弱势群体患者，要求政府有关部门对此进行调查及政策解释并及时纠正这种伤害老百姓的殃民政策。 我老婆的2型糖尿病比以前要多支付1100多，并且这个病是医不好的，一辈子这样下去不知道要被现政策刮去多少钱。 建议转成都市长信箱 俺来关注一下了哈