学生险拒赔保险公司一句话学生家长脚板都跑大

草根大师 · 发表于 2006-6-11 16:08

      这是最近以来本人基本全程经历的一件事。
      我表哥的女儿，在简阳市新市镇读初中，今年3月12日不幸患了脑部疾病，经家人和亲友帮忙，在120的帮助下，被紧急送到简阳市中医院进行治疗。经医生进行相关检查后，在医生建议下进行了脑部手术。据后来医生所出的出院证明来看，是进行的脑部血块清除手术。
         入院之后，因为估计医药费会不少，我表兄又是新市的农民家庭，我问他们是否买了保险，得到买了保险的肯定答复后，我建议他的家人向保险公司汇报了入院这个情况。保险公司也派人到医院看了情况。
         该保险公司是位于简阳市建议中路的中国人发财产保险股份有限公司简阳支公司。根据后来我了解到的情况，我表兄给他的女儿买的保险是由学校统一向保险公司购买的保险。保险上所盖印章为中国人民保险股份有限公司简阳支支公司营业三部承保专用章。保险期间为自2005年9月1 日零时起至2006年8月31日二十四时止。
      从保险公司出具的印刷号为NO.0039002号的学生.幼儿意外伤害保险凭证来看，该公司经理是李开明。学生家长除购买了主险学生.幼儿意外伤害保险之外，还连带购买了附加险两份，一份为学生.幼儿意外伤害医疗保险，保险金额伍仟元，保险费柒元。另一份是学生.幼儿疾病住院医疗保险，保险金额陆万元，保险费贰拾元。请见附件1照片。
      3月31日，我表哥的女儿从简阳市中医院出院。我表哥也不再外出打工了，接下来开始按正常程序向保险公司索赔。但是没想到索赔是件很难的事。
   我表哥拿齐相关手续后，到了位于简阳市建设中路的简阳市中国人民财产保险股份有限公司简阳支公司{原来的电工厂往昕雅图那边走不远处}，该公司的工作人员接待了他，并告诉他保险公司不予理赔。当时，保险公司叫他们公司自己聘请的医学专家给我的表哥讲了不理赔的原因。因为是医学上的东西，我表兄又是初中毕业生，简直搞不清楚。他对保险公司的有关条款也是搞不明白。
         该保险公司没有给他书面答复。
         于是表哥找到我，希望我去把这个事情帮他理一下。我听他讲了保险公司所聘请的专家所推理的依据，并到网上查了相关的案例，觉得保险公司的不理赔是没有道理的。于是同意帮忙理一下。没想到事情还真的有点麻烦。
            我分析了一下，这件事情出现争议，主要是因为保险双方对学生.幼儿意外伤害险附加险中学生.幼儿疾病住院医疗保险的理解不同。保险金额陆万元，保费贰拾元的学生.幼儿疾病住院医疗保险，对因为脑部血块清除的被保险学生来说，如果算不上疾病，算不上住院医疗，那我们真的就有点不明白了。
         另一方面，保险公司所依据的拒赔理由也是站不住脚的。保险公司专家所依据的第三份CT报告，认为蛛网膜囊肿是先天性疾病，所以不予理赔，在我看来是推理错误的。
            以下是CT 报告。
         第一份CT报告：入院当天2006年3月12日18点10分的报告。
                  诊断提示
                  1.左侧颞.顶叶区出血灶，约4x5.7x4.6cm 大小。并破入蛛网膜下腔？
                  2.双侧上颌窦慢炎性改变。
         第二份CT报告：2006年3月17日，手术后几天
                     诊断提示
                  左侧颞顶叶出血，脑中线稍右移。〈与上次片比较，血肿有吸收〉
            第三份CT报告：2006年3月30日9点19分出院之前
                        诊断提示
                     左侧颞部出血灶术后：
                  1.左侧顶叶脑皮质处小点状稍高密度影，少许出血灶。颞部血肿己消失。
                  2.左侧外侧裂池处见囊状脑脊液样低密度影，邻近脑实质稍受压，考虑为蛛网
               膜囊肿。
                  3.左侧顶部颅内板下见一小结节样金属影，外侧颅骨见骨瓣形成，并见三金属
               夹影。
                                                      〈红色为笔者处理结果，原报告为黑色字样〉
      依据第三份出院之前所作的CT报告，中国人民保险公司简阳支公司聘请的医学专家认定被投保的初中学生脑部手术是先天性疾病，所以保险公司不以理赔。
         我是怎么都看不出这个结果来。退一步说，就算有先天性囊肿，那第三次CT报告照得出来，第一次手术前为何又没照出来？〈手术前和手术之后的第一张CT和第二张CT 都没有提到蛛网膜囊肿字样。〉
         所以我决定把这个事情理一下。
         我先打简阳市的消费者协会电话，进行了咨询。消协的接电话的是个男的，说这个问题太专业，叫我咨询简阳市马号街得力律师事务所陈洪国律师，我问消协的人找律师咨询会不会收费，回答是该律师事务所是跟工商局有约定的，可以免费咨询。
         跟据我的理解，打官司得有证据，在保险公司没有书面拒赔之前，投保方还是要先找到保险公司不理赔的书面证据，因此我决定先到保险公司拿到书面证据。2006年4月20日下午三点多钟以后，我来到中国人民财产保险股份有限公司简阳支公司。经过和保险理赔直接经办人交谈，得知该公司所得结论源于他们公司聘请的保险顾问。该保险顾问是退休医务管理人员，以前曾经担任过简阳市中医院的院长。后来我要求跟保险顾问面谈，但得知该保险顾问只在每周一至周五上午才上班，下午通常都不在，叫我另抽时间才行。

   保险公司工作人员问我跟生病那个小孩是什么关系，我说那个孩子是我舅舅的孙女。

   我问为什么没有书面拒赔通知一类的东西，工作人员说以前都是跟人家解释了,人家不理赔，手续就完了，都没有出具书面拒赔材料。我说人家要理赔，又该怎么办。我表哥这个案子，可能要跟你们公司打官司，请你们给我出具一个不理赔的书面材料。

经办人员叫我把材料交给他们，如果要出具不理赔的书面材料，她们保险公司还要把材料报到资阳去批。我问如果不赔，材料退不退，经办人员说要退。

第二天我要上班，便打电话叫我表哥从新市镇乡下带上有关材料到该保险公司，并特别嘱咐他要保险公司开具出有关材料清单。由于我表哥己经到该保险公司去过一次了，他交完材料后，把清单交给了我，叫我去帮他拿一下。

   2006年4月25日，我打电话到该保险公司，找到直接经办人员，她说她们公司最近忙于几宗大案子，我表哥那份材料还未报上去。并且说，如果报上去，批下来可能要等到五月中旬左右，己经是五一劳动节之后了。我没办法，只有等。当时，我说如果材料下来，请她打我表哥的手机，通知一下。免得白跑路她答应了。

   2006年5月17日，我再次拨打该保险公司电话，找到直接经办人员，她说材料退回来了，可以去拿了。

之后，我抽了一个休息时间，到中国人民财产保险公司简阳市支公司的第三楼，找到直接经办人员，拿出材料清单，要求拿走相关材料和保险公司拒赔书面材料。该保险公司经办人员拿出拒赔书面材料，忽然又觉得不妥，向我要我表哥的委托证明书。我说没有，那我叫他本人来拿总可以了吧，她说可以。我觉得人家的理由是成立的，然后我就告辞了。走的时候，我把材料清单给忘在该经办人员那里了。

   过了几天，我打电话到该保险公司，核实材料清单遗落在该经办人员那里一事，该经办人员没有否认。

   （系统要求不超过一万字，后面回帖中接着来....）


[ 本帖最后由草根大师于 2006-6-15 18:30 编辑 ]

不是成都人 · 发表于 2006-6-11 16:12

楼主，继续呀，你还没讲完呢~~~~
不过，保险公司的钱是好进，不好出哈，反正不是必须要付的，都要点本事才拿的到哟~~~~

草根大师 · 发表于 2006-6-11 17:19

我还在现写，请大家莫催，谢谢大家的关注。

自由战士 · 发表于 2006-6-11 17:38

欢迎回家,老朋友

和平公社 · 发表于 2006-6-12 11:20

保险公司的条款太复杂了，稍微大意一下就被它套了，所以，保险公司的定义就是条款保证他们的收入稳当，所以他们才叫“保险”公司......................

云 · 发表于 2006-6-12 13:25

强烈谴责保险公司这种只为自已利益提供＂保险＂的行为．

草根大师 · 发表于 2006-6-14 21:05

前几天，我给网友Pigkang,就是那个资阳日报记者打了电话，反映了这个情况，昨天他给我打了电话，问了一些情况。今天我把详细情况写出来，通过邮箱给他发了过去。此信息如未能采用，再全部公诸于众。

此事若能通过纸质媒体公开批露，将会创造网络和纸质媒体的互动良好开端。本人一向对省级以下媒体能否真实批露地方不良现象深感怀疑，这一次，当会得到一些验证。希望本人一直以来的认识是不正确的。

存有底稿，事基本亲历，本人相信，将此事件传之广泛，也并不太难。
这真是网络的好处。

天马行空 · 发表于 2006-6-14 22:27

本人急本人的家庭到目前为停,没有买过什么屁的保险.不为别的,就是不相信他们!代理员的手续那么高,我懂投入和产出的道理.

天马行空 · 发表于 2006-6-14 22:28

草根 ,告他们!起诉!

xxr · 发表于 2006-6-15 11:35

有钱给他们拿切操，不如自已先用

草根大师 · 发表于 2006-6-15 18:31

由于简阳市新市镇乡下手机信号有时不好，我通过其他人带口信，才将消息告诉我表哥，叫他亲自到保险公司去拿回有关材料，我没权。我还叫他赶快点，因为那几天四川成都市的《天府早报》社正在搞信得过的保险公司投票评选活动，并且还请了省消委会的专家通过电话028-86754370向消费者提供咨询。当时中国人民财产保险股份有限公司四川分公司好象也在评选之列。

2005年6月2日，简阳的天空下着雨，我表哥从简阳市新市镇乡下，赶车到了简城，到保险公司拿材料。那天我在家休假，因为想到也不是什么太大的事，就没跟他一起到保险公司。结果上午十点钟左右他又找到我家里，说保险公司不退材料，并且保险公司的复印机坏了，叫他自己到简阳市中医院去复印相关材料。他己经复印了。简阳市中医院距我居住的地方不远。但距保险公司所在地还是比较远。

   我大致翻看了有关复印材料，发现好象少了些东西。于是我决定和我表哥一起再到保险公司去一趟，没想到去了却引起一场争执。

   因为中国人民财产保险股份有限公司简阳支公司在简城的西路那边，距我所居住的地方比较远，我们又冒雨，打的赶到中保财险简阳支公司。

   在保险公司门口下车后，我们沿着熟悉的楼梯上到三楼，进入理赔办公室。当是直接经办我表哥保险理赔的业务人员正在接座机电话，我就自己找了一把她邻座工作人员的椅子坐下来等她把电话讲完。当时该办公室内只有几个人，全都是女性工作人员，只有坐在那个直接经办人员桌子对面的女士我不认识。

   接完电话之后，我向该工作人员提出退还理赔材料原件的要求，该工作人员说根据她们公司夫定，受理了的拒赔的材料析件不退。我说好，那我们要求核对我们交来的材料原件。该工作人员从该公司的铁皮柜中拿出我们上次交给的材料原件。我就在她的办公桌上开始进行核对。

   核对了几页，我们发现一份材料我们没有复印到。那份材料是我表哥来找我帮忙之前，因为和保险公司认识上不同而专程到简阳市中医院开的另一份证明出院证明材料。上面医生专门对手术目的是血肿清除进了说明。我说，这份材料我们没有复印到，我们要拿去复印一份。材料图片如附件4：

[ 本帖最后由草根大师于 2006-6-15 18:38 编辑 ]

草根大师 · 发表于 2006-6-15 18:34

然后我继续进行核对，为了将相关材料的抬头部分也核实到，我准许备将该经办人员别材料的别什取下，这时，那名工作人员一把把材料原件抢了过去，不再给我核对。

   我说，你不拿给我，我咋个核对？

   一个要求核对，一个不让，让那名女性工作人员情绪激动起来。这时，坐在该工作人员对面的女士和另外几位工作人员都围了过来。不管我的处境，纷纷指责我不对。

   第一次面对众多的女性发言，我感到口干舌燥，于是要求该公司员工给我倒杯水来。因为我知道，作为客户和访客，在机关企事业单位办事，这个要求是不过分的。并且要求其他人不必参加我与那位工作人员之间的争执。并且要求坐在该经办人员对面的女士出去，请她廻避这个争执。结果，所有工作人员都指出那个人也是保险公司员工，我没有权力要求她出去。

   我这才注意到整个理赔办公室，只有我和我表哥是非工作人员。那些工作人员都没有佩戴任何能证明她们身份的标志物，比如工作证.工作牌之类的东西。

   一位年长一点的女工作人员，给我和我表哥倒了两杯开水。这时我表哥一直坐在进办公室门中的沙发上。

   我喝了几口水之后，抚了抚胸口，请她们大家都消消气。因为我知道光有情绪解决不了问题。

   我提出两点意见：
      1.我的核实理赔材料的事情没办法继续下去了，人家不把材料原件给我。
      2.我要求见她们的经理，或者是她们的上级。总之，因为我和该经办人员己经都带上了情绪，办公室又那么多人，不利于大家冷静地解决问题。并且我们还要赶时间。

   那位直接经办工作人员在抛下就是不得给我倒水的话后，坐到了另一个己经起身的工作人员座位上。

   还是那位给我们倒开水的工作人员，从办公室隔壁叫出来一位女士，说那是她们经理，那位女士也说是她们经理。她情况都还没问明白，先指出问我也是有不对的。之后又说有什么事情，有什么意见可以给她们提，她们公司很欢迎。

   因为之前认错了那个坐在那位直接经办人员对面的女士为非工作人员的教训，我提出要求看那位自称为经理的女士的工作证，或者能证明她的身份的东西。她说我在这里上班，未必还不能证明我的身份，我说中央领导，比如温家宝，开会什么的都要带个工作证之类的，我的要求并不过分。

   我要求该经理出示工作证，引来了该办公室人员对我的身份的怀疑，她们认为我没有资格跟她们理论，应该是我的表哥才可以，因为我没有书面授权材料。我说，当着投保人的面，这种话都说得出来。我马上把我表哥叫过来，当着她们的面，我问：“你是不是全权委托我来跟她们谈？”我表哥说：“是”。这才算罢。
很快，有人从隔壁办公室带来了那个经理的工作证。

   大致看了工作证之后，（没拿到手上，人家没给），我向那位经理提出三点意见。
      1.保险公司在制度安排上存在不足。对今天出现的这种情况，保险公司应有专门规定。如果理赔材料不能交给投保人复印，那么保险公司就应该由专人负责给客户复印。以今天为例，我表哥在简阳市中医院和保险公司之间跑来跑去，一费时间，二费金钱，农村人的钱哪是那么好挣的。天又下雨，她们于心何忍
。
      2.如果保险公司员工不放心投保人自己核对材料，可以由保险公司员工核对，投保人在边上对一份看一份。由于公司没有这方面规定，员工不知道怎么操作，才出现了今天这种情况。保险公司员工把材料原件不拿出来，我如何核对，根本没法下手。
      3.她本人作为理赔办公室的上级，在下级的工作中出现争执，没法进行下去的情况下，应该冷静面对，而不是一味地护着自己的员工，跟争论双方一样动个人情绪。我要求跟她谈的要求并不过分，要求她出示工作证的要求也并不过分。

   她当即表示我的意见很好。并马上叫一个工作人员把理赔材料原件拿出去复印。她同时对她的员工进行了辨解。三是表明她自己很客观，但就是没叫我到她的办公室去谈。该经理还指出直接经办我表哥惠赠的那个工作人员是那间办公室的主管，是她们公司的优秀员工，难怪整个办公室在出现核对不下去的情况时，得到了那么多的声援！

   材料复印完拿回保险办公室后，该经理安排另一名工作人员进行了核对，我在边上核对。核对之后，直接经办人员开具了拒赔通知书。因为其中措词太过笼统，我要求该直接经办人员给我们具体到哪一条哪一款，在经理催促下，该工作人员才又在通知书下面补充了一行第几条规定。见下图。

草根大师 · 发表于 2006-6-15 18:37

该经理无意中提到该公司以前从来就没有给投保人复印过材料复印件的事，大约就是都是拒赔后就了事的意思。

   我要求要用笔把她说的话记录下来，向她们借了笔和纸，在问到她们公司全称和她的职务时，我再次要求看该经理的工作证，结果工作证上显示，该工作人员职务是经理室经理助理。

我当即表示经理和经理助理之间有区别，该工作人员的个人诚信有问题。之后，该经理助理不再与我交谈。

   拿到这个拒赔通知书己经快中午12点了，我们跟保险公司的人一起下楼，天还在下雨。我们看到保险公司的几辆车己经停要楼下，那些工作人员多数都住在市中心，还得坐车回去。我和表哥，等了好一会儿才打到一辆出租。

   那天下午，我打电话028-86754370，就我表哥在购买保险过程中所遇到的问题和纠纷向四川省消委会进行咨询，电话那边在听取了我的陈述后，叫我要去请教律师。跟简阳市12315的回答差不多。可惜了我的长途电话费。

   之后，我打算去找律师咨询的时候，发现当初交保险费的收据没有，于是我又拨打保险公司的电话，得知保费收据在我表哥处，经托人带话给我表哥，他又把保费收据给我送来。因为保费收据上才有有关条款，没有根本无从向律师问起。

   拿到保费收据之后，我东问西问才在简阳市马号街三楼上找到了律师事务所。

   找到律师事务所之后，看到外墙上张帖的律师各项事务收费之后，把我吓了一跳。因为前期因为找保险公司开一张拒赔通知书，就花费不少的人工费，车费.电话费.生活费了。问了一间开门的主任律师室律师后，我才找到要找的律师。再问明是简阳市12315的法律方面的顾问，并且真的象消协工作人员所说的不收费之后，我就有关问题进行了咨询。

   通过咨询，大致有以下结果：
      1.官司的输赢不是由律师说了算，没有谁能保证绝对打赢官司。
      2.根据保费收据上的固定约定条款，出现争议只能按保险约定的解决方式，即：提交（成都）仲裁委员会仲裁。
      3.我所咨询的保险官司，如果真的要打，要先向律师事务所交纳大约1000元的准备经费。从医疗经费一万玖仟伍佰壹拾柒地柒角肆分来看，可能要交仲裁费七八百元。

   下一步，进入仲裁准备工作中。可能又要是长路漫漫了.......

   中国人民财产保险股份有限公司简阳支公司拒赔通知书一张，学生家长理赔道路长又长！本人真正感到一声长叹。

   中国人民财产保险股份有限公司是一家上规模上档次的国有大公司，在面对投保人时作出如此如此，真是让人大跌眼镜！

不是成都人 · 发表于 2006-6-15 19:23

再次仔细看完，只能说对楼主的遭遇深感同情，对于大公司而言，楼主只能算是弱式群体，我觉得应该按照举证倒置的原则，由保险公司来提供证据，证明不能理赔的原因~~~~~
楼主如果要打官司，要做好充分的物质和精神准备~~~~

天马行空 · 发表于 2006-6-15 19:33

找媒体三,报纸,电视都可以,最好安排暗访.说真的,本人从来不买保险,不管哪个公司的,中国的保险纯粹是经济传销,乱来的.

不是成都人 · 发表于 2006-6-16 08:48

原帖由 天马行空 于 2006-6-15 19:33 发表
本人从来不买保险,不管哪个公司的,中国的保险纯粹是经济传销,乱来的.

同意哈，保险纯粹是经济传销

川渝秦缘 · 发表于 2006-6-17 17:28

唉，就因为熟人上门推销保险，还得罪了他们呢。非常同意天马行空老兄的定论，“经济传销...."昨天在办公室，一个女同事也是说的此事，这类事往往都是熟人间发生的事情。中国传统，碍于情面，如果你意志稍有不坚，你就会在他们的软磨更泡下慢慢的慢慢的成了他们的顾客，以后就由不得你了，被别人牵着走。

草根大师 · 发表于 2006-6-18 19:49

给一些媒体爆过料了，人家甩都不甩。

看来只有劳神费力的打算打官司了........

正所谓前途是光明的，道路是曲折的.....:'(:'(

川渝秦缘 · 发表于 2006-6-18 23:14

原帖由 草根大师 于 2006-6-18 19:49 发表
给一些媒体爆过料了，人家甩都不甩。

看来只有劳神费力的打算打官司了........

正所谓前途是光明的，道路是曲折的.....:'(:'(

我再给你想想办法.

tangbin1969 · 发表于 2006-6-19 02:35

楼主我看了你的帖子后,深感同情,能和你单独聊聊吗?请加我的QQ578835505,或许我能帮你出点主意哦.

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