治疗方式不符合保险条款，保险公司是否需赔付?

阳安律师事务所 · 发表于 2023-7-25 16:08

案情简介

2019年12月至2022年7月，王女士通过某平台在某保险公司投保了某款重疾险。2022年5月，王女士突发胸主动脉夹层B型疾病，到医院进行了胸主动脉手术治疗。事后，王女士向该保险公司申请保险金理赔41万元。然而，保险公司出具《拒赔/拒付通知书》，告知王女士所患疾病虽然属于合同约定的主动脉疾病，但合同明确约定未开胸等情形不在保险范围内，而王女士接受的手术属于微创治疗介入手术，并非开胸手术，故不属于保险责任范围。因双方协商无果，王女士向法院提起诉讼，要求保险公司赔付保险理赔款41万元。

（图文无关）

律师说法

双方之间的保险合同关系成立并生效。合同中约定的重大疾病的保险范围包含“主动脉手术”。王女士所患疾病确属主动脉疾病，其接受的手术属于微创治疗介入手术，没有实施开胸开腹手术。虽然有明确的合同条款约定未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。保险合同的相关条款应当是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述。但其中对于“开胸”“开腹”等内容显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，该限制排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权。保险公司以限定治疗方式来限制王女士获得理赔的权利，免除自己的保险责任，该条款部分内容应认定无效。王女士以微创手术治疗的主动脉疾病属于案涉重疾险的承保范围，保险公司应依据保险合同的约定承担保险责任。

法院判决

由保险公司赔偿王女士保险理赔款410000元。

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